下面是小编为大家整理的六分钟步行试验表,供大家参考。
下列项目应在 6MWT 工作表和报告上详细填写
圈数计数器:
患者姓名:
患者 ID#
试验编号
技术员 ID:
日期:
性别: M F 年龄:
民族:
身高:
ft
in,
meters 体重:
lbs,
kg 血压:
/
试验前用药 (剂量和时间):
试验时是否需要氧气: 否/是, 流量
L/min, 方式
2
试验是否提前结束? 否 是, 原因:
试验结束时的其他症状: 心绞痛 头晕 臀、大腿或小腿痛 圈数:
(x60 米) + 最后未完成的一圈:
米 = 6 分钟步行总距离:
米 预计值:
米 占预计值百分比:
% 技术员注解: 结论(包括与干预前 6MWD 的比较):
基线 试验结束 时间
:
:
心率
呼吸困难
(Borg 量表) 疲倦
(Borg 量表) SpO
%
%