【摘要】 目的：探讨C反应蛋白对诊断老年人穿孔性阑尾炎的临床价值。方法：选择2015年7月1日-2016年6月30日实施腹腔镜阑尾切除或开腹阑尾切除术的71例老年患者作为研究对象。分析比较穿孔性阑尾炎（研究组）与非穿孔性阑尾炎（对照组）发病危险因素及CRP水平。结果：logistic回归分析显示，致使穿孔阑尾炎患者发病的主要危险因素有三种，分别为糖尿病史、发病时间以及CRP，其中CRP是最主要的危险因素（P<0.05）。CRP最佳诊断截断值57 mg/L，敏感度为89.5%，特异度为96.2%，Youden指数为0.67。结论：CRP水平能够动态监测、评估老年人穿孔性阑尾炎的病情演变。
【关键词】 穿孔性阑尾炎； C反应蛋白； 动态监测
【Abstract】 Objective：To investigate the clinical value of C reactive protein in the diagnosis of perforated appendicitis in the elderly.Method：A total of 71 elderly patients undergoing laparoscopic appendectomy or open appendectomy were eolled from July 1，2015 to June 30，2015.This study was conducted to compare the risk factors and CRP levels of perforated appendicitis（study group） and non-perforation appendicitis（control group）.Result：Logistic regression analysis showed that there were three main risk factors for the incidence of perforated appendicitis，including diabetes history，onset time and CRP，and CRP was the most important risk factor（P<0.05）.The best diagnostic cutoff value was 57 mg/L，the sensitivity was 89.5%，the specificity was 96.2%，and the Youden index was 0.67.Conclusion：CRP levels can be dynamically monitored to assess the evolution of perforated appendicitis in the elderly.
【Key words】 Perforated appendicitis； C reactive protein； Dynamic monitoring
First-author’s address：Qingyuan People’s Hospital，Qingyuan 511500，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.21.010
急性阑尾炎属于临床中发病率较高的急腹症。因误诊或患者未及时就医等原因耽误治疗可进展为急性化脓穿孔性阑尾炎，后果严重，尤其以老年人群更为普遍[1-2]。在各级医院当中老年穿孔性阑尾炎现象也十分的普遍。对此，要如何找到一种客观的还能够有效判断老年急性阑尾炎患者是否会合并化脓穿孔的指标十分重要[3]。如果患者出现了穿孔性阑尾炎，一般患者的右腹部就会有强烈的疼痛感，这将会对患者的身体健康产生很大的影响[4]。而且不及时进行处理的话也很容易导致很多并发症的出现。比如伤口感染、腹腔脓肿，严重的话还会导致患者感染性休克。对此，要强化对穿孔性阑尾炎的诊断十分的重要。C反应蛋（C reactive protein，CRP）是一种具有较高灵敏度的急性期反应蛋白，能够有效反映集体炎症以及损伤情况[5]。因此，为探究C反应蛋白在老年急性阑尾炎患者中的诊断情况，探讨C反应蛋白诊断老年人化脓穿孔性阑尾炎的价值，为临床判断化脓穿孔阑尾炎提供敏感、可靠的指标，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析本院胃肠外科2015年7月1日-2016年6月30日的71例经手术及病理确诊为急性阑尾炎的老年患者的临床资料。排除标准：年龄<65岁、或伴有其他部位感染、或合并有心肌梗死、全身免疫性疾病、没有实施C反应蛋白检查的患者。其中男41例，女30例，年龄65～89岁，平均（73.4±11.3）岁，患者发病时间到手术时间为12 h～3 d，平均16.9 h。
1.2 阑尾炎判断标准 术中见阑尾全层坏疽穿孔并被术后病理结果证实者即可诊断为化脓穿孔性阑尾炎，否则诊断为非穿孔性阑尾炎。
1.3 标本检测方法 全部病例術前均常规测定CRP及血常规，其中CRP测定采用免疫比浊法，使用C8000型检测仪（美国雅培公司生产），试剂为罗氏公司C反应蛋白检测试剂盒，按步骤要求进行操作。CRP正常值为0～8.2 mg/L。
1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，多因素分析采用logistic回归分析，最终绘制受试者工作特征曲线（ROC）确定CRP诊断截断值、敏感度、特异度和Youden指数，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术结果分析 根据患者手术结果，其中坏疽穿孔性阑尾炎19例，化脓性阑尾炎29例，单纯性阑尾炎23例，将52例非穿孔性阑尾炎患者设为对照组，19例穿孔性阑尾炎患者设为研究组，两组的年龄、WBC计数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组的CRP、发病时间、糖尿病史例数比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 logistic回归分析 CRP、发病时间和糖尿病史是穿孔阑尾炎发病的危险因素，其中最主要的危险因素为CRP（P<0.05），见表2。
2.3 CRP诊断价值 CRP诊断穿孔性阑尾炎的最佳截断值为57 mg/L，此时的敏感度为89.5%，特异度为96.2%，Youden指数为0.67，见图1。
3 讨论
3.1 老年人穿孔性阑尾炎 老年人化脓穿孔性阑尾炎患者的主诉和体征常不典型，在常规的检查当中，患者的主要表现为腹痛、体温上升以及白细胞水平反应较慢等，此类患者疾病发展速度较快。有调查发现，一般对老年人化脓性穿孔阑尾炎易出现误诊，而且误诊率可达到32.4%[6]。穿孔性阑尾炎是阑尾炎中的重症，其发生和诊治的延误，使得切口感染、腹腔残余脓肿及粘连性肠梗阻等并发症更容易出现，并影响老年患者的康复和预后。临床上，非穿孔性阑尾炎患者炎症较为局限，全身炎症反应轻；而化脓穿孔性阑尾炎患者的由于阑尾壁坏死、穿孔，导致炎症程度和范围明显扩大。
3.2 C反应蛋白 临床中针对阑尾炎疾病的诊断，目前有多种方式，其中C反应蛋白是其中一种主要的检测方式。C反应蛋白属于感染、损伤时血浆中急性上升的蛋白质，也叫急性蛋白[7]。这种蛋白质具有激活补体和加强吞噬细胞的吞噬作用，而且还能够清除入侵机体的病原微生物和损伤、坏死以及凋亡的组织细胞。C反应蛋白能够与球菌细胞C多糖蛋白结合，具体表现为对炎症处的反应加以调节，并且对感染或创伤部位释放出来的溶蛋白酶予以抵抗。当人体患有感染性疾病很多炎症物质或组织损伤物体会侵入到人体血压中，导致血液循环发生免疫反应，对各类细胞因子加以刺激，并且在相关因素的介导下在肝脏内形成C反应蛋白，最终导致C反应蛋白数值的上升。在天然的免疫过程当中，C反应蛋白可以说发挥了很大的保护重要。C反应蛋白主要是由肝脏合作的，正常人的血清当中C反应蛋白的含量很小。当组织受损或者发生炎症以及感染，又或者是肿瘤遭到破坏的时候，CRP在数个小时内就会急剧的上升，上升可达到数倍甚至是数百倍。一般在2～3 d内可以达到峰值，半衰期的时间一般为19 h。病情改善的时候就会逐渐减少。会快速恢复到正常值。这一点说明CRP可以作为一项重要的临床指标，通过观察其浓度的高低来对感染性疾病的状况、严重程度有一个判断，并且为疾病的治疗提供参考。在陈国星[8]的研究中，对不同类型阑尾炎患者和健康人的CRP水平进行了检测，结果发现，阑尾炎患者的CRP水平均高于健康人，即甲乙丙均三组高于对照组，且甲乙丙三组的CRP水平呈现递增的趋势，而其中丙组（坏疽穿孔性阑尾炎）的CRP水平最高，认为由此可见，C反应蛋白在急性阑尾炎的诊断上，具有一定的运用价值。
3.3 C反应蛋白的临床意义分析 C反应蛋白可以说是在急性期时相反应的极其灵敏的指标，在诊断和随访急性心肌梗死、传染以及感染、炎症和外科手术等中都可以用于诊断。从其临床意义看，C反应蛋白的临床意义具体体现在以下几点：（1）急性炎症、组织损伤、手术后创伤、放射性创伤以及心肌梗死等疾病在发作后的数个小时，C反应蛋白就会呈现数倍增长的趋势，当患者病情好转的时候，就会迅速下降且到正常范围。反应蛋白增加的幅度一般同感染的程度为正相关关系。（2）同炎症因子的相关性一般体现在以下几点：C反应蛋白同其他的炎症因子，诸如白细胞总数、红细胞沉降以及多形核白细胞等都有密切的关系。其同WBC之间也呈现正相关的关系。当患者疾病发作的时候，C反应蛋白会比WBC更早上升，但是其恢复到正常范围值也比其快，因此其敏感性是很高的[9-10]。（3）C反应蛋白还可以用在细菌以及病毒感染的鉴别诊断中，当发生炎症的时候，其水平就会上升。病毒性感染的C反应蛋白一般正常。浓度血症C反应蛋白会迅速的上升。血培养一般需要48 h，而且其阳性率较低[11-12]。（4）一般而言，如果患者患有恶性肿瘤，那么其C反应蛋白也会有很大程度的升高。比如，同AFP的联合检测可以在肝癌以及肝脏良性疾病当中进行鉴别诊断。对肿瘤治疗和预后进行测定后发现患者手术前C反应蛋白就会上升，经过手术后就会下降，而且其反应不会受到放疗、化疗或者皮质激素的影响。在临床上对肿瘤的进程进行评估有很大的作用[5，13]。（5）能对急性胰腺炎的嚴重程度进行评估。如果C反应蛋白高于250 mg/L时，则可提示为广泛坏死性胰腺炎。（6）用于区分细菌还是病毒感染，正常参考值：<10 mg/L；10～15 mg/L提示病毒感染，15 mg/L以上提示细菌感染[14-15]。
3.4 C反应蛋白诊断老年人穿孔性阑尾炎的临床价值分析 临床上，传统的对阑尾炎程度进行判断的方法主要是通过对白细胞计数进行。在实验室检查中白细胞计数升高、中性粒细胞比例增高是诊断阑尾炎以及判断阑尾炎严重程度的非常重要的指标。当白细胞计数增加的时候阑尾炎的严重程度也就更严重，两者为正相关。近来很多的研究结果也显示，白细胞总数与阑尾炎的程度无明显的相关[16]，尤其是在老年人和儿童。这可能是因为白细胞计数受到患者个体因素的影响比较大，导致容易出现偏差有关。本研究中，穿孔性阑尾炎与非穿孔性阑尾炎白细胞计数分别为（15.30±6.32）×109/L、
（12.60±7.81）×109/L，表明白细胞与穿孔性阑尾炎无明显相关性（P>0.05），与相关研究结论一致。虽然影像学诊断技术在进步，但老年人化脓穿孔性阑尾炎仍是误诊率较高的疾病之一[17]。通过B超检查，因为容易受到人为因素的影响，而且人为因素的影响一般较大，就会有客观性差的问题。通过CT进行诊断，对阑尾炎的敏感度以及特异度都很高。但是，CT检查操作并不是很方便而且费用也较高[13]。本研究结果示，疑似急性阑尾炎且CRP>57 mg/L，其穿孔性阑尾炎诊断的敏感度为89.5%，特异度为96.2%，诊断价值已同CT基本相当[11]。C反应蛋白是一种急性时相反应蛋白，能够反映全身炎症和组织损伤非常敏感的指标，能够直接表达病理过程中刺激血清CRP产生的强度，其与组织损伤修复后的程度有着非常密切的关系。正常人的血清中仅含有微量CRP，但是当机体受到感染时血清CRP会在数小时内升高可达到正常值的数倍甚至数十倍，当人体病理状态得到恢复时CRP的含量又会回到正常值。CRP由于不会受到常用的抗炎或免疫抑制剂的直接影响，也不会受到发热、白细胞增加等多种因素的影响，因此在临床中的应用越来越广泛。但是临床中也有研究显示在慢性阑尾炎手术后CRP会出现升高的情况，这可能是因为慢性阑尾炎属于创伤性手术的一种，也会引起人体机体免疫功能的变化。临床中关于这一点仍然需要深入研究。在梁建忠等[12]的研究中，其在2008年
1月-2011年12月共纳入了158例实施阑尾切除术的患者，logistic回归多因素回顾性分析化脓穿孔性阑尾炎（研究组）较单纯性阑尾炎（对照组）发病的危险因素，ROC分析C反应蛋白诊断化脓穿孔性阑尾炎的截断值、敏感度、特异度和Youden指数，logistic回归分析显示年龄、发病时间、阑尾直径和CRP是化脓穿孔阑尾炎的发病危险因素，CRP最佳诊断截断值为75 mg/L，敏感度为58.4%，特异度为97.8%，Youden指数为0.557，最终认为CRP>75 mg/L时可以较大的预测化脓穿孔性阑尾炎的发生，及时手术治疗可以预防严重并发症的发生。
寿铁军等[13]收集108例穿孔性阑尾炎患儿的白细胞、中性粒细胞百分比及C反应蛋白，并与单纯性阑尾炎和化脓性阑尾炎患儿的资料进行比较，通过研究发108例穿孔性阑尾炎患儿中，白细胞计数升高的有89例，中性粒细胞比例升高的有95例，C反应蛋白升高的有99例，三者均同时升高的有75例。穿孔性阑尾炎、化脓性阑尾炎及单纯性阑尾炎白细胞计数、中性粒细胞百分比及C反应蛋白比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；且有依次递减的趋势（P<0.05）。98例进行了腹腔脓液细菌培养，感染最多的为大肠埃希菌和铜绿假单胞菌，占70.41%（69/98）。最后认为白细胞、中性粒细胞百分比及C反应蛋白联合检测有助于提高穿孔性阑尾炎患儿的诊断效率，可减少漏诊、误诊率。如果人体遭受到细菌感染6～8 h后，CRP就会出现明显的升高[5]，与炎症的严重程度成正比。但是由于CRP的半衰期仅为5～7 h，感染控制后CRP迅速下降，因此将CRP作为诊断细菌感染严重程度的指标[14]。
总之，当老年人急性阑尾炎血清CRP>57 mg/L时考虑阑尾炎处于穿孔阶段的几率较大，应及时与患者及家属沟通，建议采取积极手术治疗方案。CRP能够动态监测、评估老年人穿孔性阑尾炎的病情演变，并具有费用低廉、容易检测的优势，适宜于基层医院推广。
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（收稿日期：2017-06-19） （本文编辑：邓朝阳）