摘要老年人因组织、器官退化和免疫功能下降且存在多种基础疾病,故是各种感染的高发人群。老年人的感染类型、致病菌种类及其耐药性都有其自身特点,而对他们使用抗菌药物治疗也存在用药针对性不强、给药方案不当和用药起点过高等问题。需积极提高临床医师合理用药的水平,严格掌握适应证,以规范的病原学检查、药敏试验结果和患者的临床特征等作为选药依据,合理使用抗菌药物。
关键词 老年患者 细菌感染 病原菌 肾功能减退 抗菌药物
中图分类号:R51; R978文献标识码:C文章编号:1006-1533(2012)19-0015-03
老年人因组织、器官退化和免疫功能降低,且往往患有一种或多种基础疾病并长期反复住院,故是各种感染的高发人群。与中、青年相比,老年人的感染类型、致病菌种类及其耐药性都有其自身特点。随着抗菌药物在临床上的广泛应用,各种感染病原菌的耐药性亦日趋严重[1,2]。本文叙述老年人感染的病原学检查、病原菌耐药特点和老年人使用抗菌药物的特点。
1 老年人感染的病原菌种类及其耐药特点
老年人感染的致病菌以革兰阴性杆菌为主,然后依次为革兰阳性球菌和真菌;感染的种类则依次以呼吸道感染、尿路感染和血源感染最为多见。
1.1 肺部感染
老年人呼吸道的屏障功能和巨噬细胞吞噬功能均减弱,致使呼吸道抵抗力降低;同时,老年人肌力减退,易将胃内容物和口咽部分泌物吸入气管内。这些因素使得老年人下呼吸道感染的发病率升高[3]。老年人肺部感染的症状不典型,全身症状重。除发热、咳嗽、咳痰外,较突出的症状是呼吸困难和意识障碍。此外,多有基础疾病如慢性阻塞性肺病、心脏病、脑血管病、糖尿病、肿瘤等,并发症也多,如心律失常、心力衰竭、休克、水和电解质平衡紊乱、多脏器功能衰竭等。非典型肺炎由支原体、军团菌、病毒所致较多见,死亡率高。但从老年人肺炎的病原体分析看,细菌仍占主要地位。国外报道[4,5],社区获得性肺炎以肺炎链球菌为主要致病菌,非典型病原体肺炎也很常见(占25%~40%)。不过,在国内,无论是社区获得性肺炎还是院内感染,肺炎链球菌感染比例都不高,而金黄色葡萄球菌、克雷伯杆菌属和其他革兰阴性杆菌感染所占比例明显更高,特别是包括铜绿假单胞菌在内的假单胞菌属感染已很常见。
有关研究显示,从建国初期至20世纪末,老年人因革兰阳性球菌所致社区获得性肺部感染的比例从87.63%逐渐降至50%左右,而由革兰阴性杆菌引起的感染率却由12.37%升至50.62%[6]。这种趋势与巢伟忠等[7]、孟要武等[8]的报道相符。巢伟忠等发现,在导致老年人社区获得性肺部感染的革兰阳性球菌中,葡萄球菌对氨基糖苷类和喹诺酮类抗菌药物的耐药率>70%、对头孢菌素类抗菌药物的耐药率>50%;链球菌除对氨基糖苷类抗菌药物的耐药率较高(>70%)外,对喹诺酮类和头孢菌素类抗菌药物的耐药率均低于50%。在导致老年人社区获得性肺部感染的革兰阴性杆菌中,流感嗜血杆菌对喹诺酮类抗菌药物和哌拉西林、头孢他啶较为敏感;克雷伯杆菌对哌拉西林、头孢他啶和氨基糖苷类抗菌药物较敏感,但对喹诺酮类抗菌药物和头孢曲松、头孢噻肟、头孢哌酮的耐药率达40%以上;铜绿假单胞菌对哌拉西林和氨基糖苷类抗菌药物较为敏感,对头孢哌酮、头孢他啶的耐药率在30%~40%间,对喹诺酮类抗菌药物的耐药率达50%以上;大肠埃希菌对哌拉西林、头孢哌酮、头孢他啶敏感,但对喹诺酮类抗菌药物和头孢噻肟的耐药率较高。陆卫东等[9]报道,老年人医院获得性肺炎的病原体以革兰阴性杆菌为主,排名前四位的依次是铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌和鲍曼或溶血不动杆菌;革兰阳性球菌中仍以金黄色葡萄球菌为主要致病菌;真菌也占相当比例(17.6%),主要是白色念珠菌。在这些病原体中,革兰阴性杆菌对氨苄西林的耐药率高达93%~100%,对哌拉西林、复方新诺明以及环丙沙星等喹诺酮类抗菌药物的耐药率在50%以上;除鲍曼或溶血不动杆菌和洛菲不动杆菌外,对第三代头孢菌素类抗菌药物中的头孢噻肟、头孢曲松的耐药率也在70%以上,但对第三代头孢菌素类抗菌药物头孢他啶、第四代头孢菌素类抗菌药物头孢吡肟和氨基糖苷类抗菌药物中的阿米卡星等相对敏感。产超广谱β-内酰胺酶(extended spectrum β-lactamase, ESBL)菌株对多种抗菌药物耐药,但多数对亚胺培南-西司他丁敏感。至于导致老年人医院获得性肺炎的革兰阳性球菌,对第一代和第三代头孢菌素类抗菌药物、亚胺培南-西司他丁、复方新诺明等的耐药率达67%~100%,对红霉素等大环内酯类和环丙沙星等喹诺酮类抗菌药物普遍耐药;对利福平的耐药率较低,且至今尚未检出耐万古霉素的金黄色葡萄球菌菌株。
1.2 尿路感染
尿路感染在老年人感染性疾病中排名第二,其发病率随年龄增长而逐渐增高。有研究发现,65岁老年人尿路感染的发病率是成年人的4倍左右[10]。导致老年人尿路感染高发的常见原因有:①机体免疫功能减退;②长期、大量使用广谱抗菌药物导致菌群失调;③导尿管留置、各种造瘘术等使尿路局部抵抗力下降;④慢性严重疾病导致体质极度虚弱;⑤糖尿病;⑥老年人存在的多种尿路感染危险因素,包括前列腺增生或膀胱颈梗阻和尿路结石、肿瘤等因素引起的尿路部分或完全梗阻以及存在膀胱憩室、膀胱脱垂、膀胱逼尿肌无力、神经源性膀胱、尿潴留和尿失禁等,使细菌易于繁殖;⑦老年女性雌激素水平下降不仅会改变阴道菌群、利于细菌定植,还可能增加细胞表面受体的密度和细胞黏附活性、使老年人尿道上皮细胞对细菌的黏附和敏感性增加。住院的老年患者往往同时存在以上多种慢性疾病、长期使用抗菌药物和接受尿路器械操作(导尿和导尿管留置等)等多种易感因素。
连续3年对尿培养分离的病原菌构成和耐药性分析的研究发现,老年住院患者尿路感染的致病菌仍以革兰阴性杆菌为主,其中大肠埃希菌位列第一,其次为肺炎克雷伯杆菌、阴沟肠杆菌和铜绿假单胞菌;革兰阳性球菌中排名前三位的依次是肠球菌(粪肠球菌、屎肠球菌及其他肠球菌)、凝固酶阴性的葡萄球菌和金黄色葡萄球菌[11,12]。大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌和屎肠球菌的检出率虽较高,但呈明显的逐年下降趋势;变形杆菌、铜绿假单胞菌以及真菌的检出率则逐年显著上升[11]。大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌对环丙沙星和大多数β-内酰胺类抗菌药物的耐药率都较高,但在这些抗菌药物与β-内酰胺酶抑制剂合用时,细菌的耐药率均有不同程度的下降。
1.3 败血症
作为一种严重的感染性疾病,败血症在老年人中的发病率和死亡率都较高。在国内,导致老年人败血症的细菌仍以革兰阴性杆菌为主且多呈多重耐药性。不论是社区获得性败血症还是院内感染败血症,血培养检出率较高的细菌均为大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌和凝固酶阴性的葡萄球菌[12,13],其中院内感染败血症的铜绿假单胞菌检出率也相当高[13]。大肠埃希菌产ESBL菌株的检出率较高,对第三代头孢菌素类抗菌药物的耐药性明显,但对碳青霉烯类抗菌药物敏感;而铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药性明显,对第三和第四代头孢菌素类以及氨基糖苷类抗菌药物较敏感。肺炎克雷伯杆菌对碳青霉烯类和氨基糖苷类抗菌药物敏感,对喹诺酮类和头孢菌素类抗菌药物的耐药性明显;凝固酶阴性的葡萄球菌对氨苄西林、青霉素和红霉素的耐药率很高,提示葡萄球菌耐药情况很严重,但尚未发现对万古霉素的耐药菌株[12,13]。
多种病原体混合感染和多重耐药菌感染正成为老年人感染中非常棘手的问题。广谱抗菌药物的使用、中心静脉置管和导尿管的长期留置、机械通气、糖尿病、恶性肿瘤、免疫抑制剂和激素的使用、住院时间长、营养不良及抵抗力下降这些医源因素也使得真菌感染呈持续增加趋势[14,15]。真菌感染中以念珠菌为主要致病菌,其中最多见的是白色念珠菌,其次为光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等。值得重视的是,近年发现白色念珠菌感染比例减低,而非白色念珠菌和曲霉感染的比例升高、尤其以光滑念珠菌感染率上升最为明显[15,16]。念珠菌对三唑类抗真菌药物的耐药率明显高于两性霉素B[17]。
2 对老年患者使用抗菌药物应予注意事项
对老年患者未合理使用抗菌药物的主要表现为:用药针对性不强、重复给药、给药方案不当、溶媒选择不当、给药剂量不妥、药物相互拮抗、配伍不当、不良反应相加和用药起点偏高等[18]。有文献统计表明,对老年患者联合使用抗菌药物的情况较多(尤其以二联用药最为多见)且多为经验用药,而根据药敏试验结果选药的仅占使用抗菌药物总数的26.3%[19]。
对老年患者使用抗菌药物必须考虑老年患者的生理和病理生理特征的改变[20]。老年患者胃动力减弱和胃酸酸度的降低会直接影响口服抗菌药物的吸收。对伴有心、肾基础疾病者要注意输注液体的量和滴速并调整某些药物的剂量,否则易影响心功能或导致药物在体内蓄积等不良后果。老年患者常有低蛋白血症,使用蛋白结合率高的抗菌药物时易致游离的药物浓度偏高而发生药物毒性反应。另外,由于老年患者存在不同程度的肾皮质萎缩、肾小球动脉硬化和肾功能降低,对他们使用经肾脏排泄的药物时应注意相应地调整用药剂量,通常需按肾功能减退程度来调整抗菌药物的剂量及给药间期,必要时须监测血药浓度。老年患者还常伴有不同程度的肝功能障碍,故在对他们使用经肝脏代谢、清除的药物(如大环内酯类抗菌药物和氯霉素、头孢哌酮等)时易引起药物在体内蓄积和中毒。统计显示,对老年住院患者使用抗菌药物后发生药物不良反应的比例高于使用其他类别药物[21,22]。
3 结语
感染是老年人常见疾病之一,而及时、正确地作出诊断以及正确地使用抗菌药物予于积极治疗是保障老年人健康的重要措施。要做到对抗菌药物的合理使用,关键在于提高临床医师合理用药的认识水平,严格掌握适应证,以规范的病原学检查、药敏试验结果并依据患者的临床特征、不同抗菌药物的药学特点等作为选药的主要依据,同时必须严格执行有关抗菌药物临床应用的规定和制度。
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(收稿日期:2012-03-31)