慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以不完全可逆的气流受限为特征的疾病。气流受限通常呈进行性发展并与肺对有害颗粒或气体的异常炎症反应有关。
无创正压通气（NIPPV）模式已成为治疗呼吸衰竭的重要手段， NIPPV 早期主要用来治疗睡眠呼吸暂停综合征，近 10 年来已广泛用于多种急、慢性呼吸衰竭的治疗。
NIPPV对慢性阻塞性肺疾病的治疗是研究的热点之一，其作用机制除机械作用外，神经体液因素也能发挥重要作用。NIPPV能明显降低院内获得性肺炎的发病率，从而明显改善COPD急性加重期患者的预后。英国胸科协会BTS（2002）建议对于重症COPD急性加重期患者首选NIPPV治疗。嗜睡和意识障碍不是进行NIPPV治疗的绝对禁忌证。有意识障碍者可以加强排痰，少数还借助纤维支气管镜吸痰，开放面罩盖侧孔，提高IPAP，并加用尼可刹米，从而大大提高抢救成功率。在呼气末正压(PEEP)≥2cmH2O时开放面罩盖侧孔，可消除管道内的二氧化碳重复呼吸。但所造成的人为面罩漏气可使潮气量(VT)下降，需根据病情升高IPAP以达理想VT。加用适当的外源性PEEP对抗内源性PEEP(PEEPi)，可减少吸气负荷，减少呼吸功；有利于呼吸肌疲劳的恢复。外加PEEP的水平约为85% PEEPi即可减少肺泡与气道开口间的压力梯度而不增加过度通气。
呼吸中枢的兴奋性是影响NIPPV成功的重要因素之一，肺性脑病时常有呼吸中枢兴奋性低下和严重呼吸肌疲劳，经NIPPV后呼吸中枢刺激因素减弱，呼吸中枢驱动水平下降，出现自主呼吸频率缓慢,每分通气量不足,甚至不能触发呼吸机通气。故对呼吸明显抑制的患者需借助呼吸兴奋剂以提高驱动水平。肺性脑病早期有神经系统充血、渗出、水肿等改变,只要及时改善通气,降低二氧化碳分压,消除脑水肿,这些病理改变是可逆的；但晚期神经系统病变则难以恢复。因此,其预后好坏完全取决于能否早期发现和及时处理。
COPD 患者即使在稳定期亦存在呼吸肌疲劳，并且常伴有睡眠障碍（如夜间总睡眠时间减少、觉醒次数增加等）。因此从理论上讲， COPD 稳定期患者长期特别是夜间行NIPPV应该是有益的。
无创呼吸机的应用指征：病人有症状（疲劳、呼吸困难、晨起头疼等），并且满足下述生理指标之一者。①PaCO2≥55mmHg。②50mmHg≤PaCO2＜55mmHg，并且夜间SaO2≤88%持续5分钟以上，吸氧流量≥2L/分。③50mmHg≤PaCO2＜55mmHg，由于高碳酸血症性呼吸衰竭而需要住院的次数≥2次/年。
经口/鼻面罩行无创正压机械通气（NIPPV）的优点在于无人工气道及其相关合并症，呼吸机相关肺炎的发生率低；保留正常的吞咽、进食、咳嗽、说话功能；保留上气道的生理温化、湿化和免疫功能；不需镇静剂；病人从生理和心理上均较易撤机；可以间断、长期或家庭使用。与经人工气道的有创性机械通气相比，其主要不足为不能有效引流痰液和通气效果不稳定。此外，尚有罩不适、面部皮肤压红、眼损伤、罩漏气、胃肠胀气等。
无创呼吸机与病人之间没有密闭的人工气道相连接，无法对危重患者提供有效的气道管理，并且会因鼻/面罩漏气的问题而影响通气效果。因此，行NIPPV要求患者具备一些基本条件：患者清醒，能够合作，血流动力学稳定，不需要气管插管保护（无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况），无影响使用鼻/面罩的面部创伤，能够耐受鼻/面罩。对于COPD患者而言，神志状况和痰液引流问题尤为重要，当患者因CO2潴留出现较严重的意识障碍和/或痰量多、黏稠且咳痰无力时，宜行有创通气。
行NIPPV后2小时内，若患者呼吸困难症状无缓解，呼吸频率、心率、血气分析指标无改善甚至恶化，出现呕吐、严重上消化道出血、气道分泌物增多、排痰困难、低血压、严重心律失常等情况时，亦应及时考虑改为有创通气。
笔者认为用呼吸机经鼻(面)罩PSV治疗II型呼吸衰竭有许多优点，但在应用时应注意以下几点：①掌握一定的适应证，如病情危重、意识不清者，应尽早建立人工气道行机械通气，以免延误治疗；②初次应用之前，首先给患者做必要的解释工作，消除患者的紧张心理，取得患者的配合；③调整合适的触发敏感度；④监测潮气量和呼吸频率，根据这两项指标调整压力支持水平，同时要让患者感到舒适，易于配合；⑤治疗过程中仔细观察病情变化，注意患者有无神志的改变、紫钳的加重及生命体征的变化，如有加重趋势，则应及时更改治疗方案，如病情逐渐好转，可重复治疗多次，使病情稳定；⑥预先加温湿化瓶内的蒸馏水，尤其在寒冷季节，以免冷空气剌激，引起患者不适或气道瘟孪；⑦要选用大小合适的鼻(面)罩，调整好固定带的紧张度，对张口呼吸的患者可带口鼻面罩，以防止漏气。
医务人员对NIPPV的态度、应用熟练程度对疗效影响很大，患者的配合是通气治疗成功的一个重要决定因素。
参考文献
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