今年第一季度，某公司所管船舶发生了6起工伤事故，同期相比有大幅度的增加，事故发生率的大幅上升，给公司的安全管理造成了被动。在对这些事故进行分析归纳时可以发现，这些事故的发生都是由于船员在执行操作过程中，没有严格按照体系文件的要求和本船的单船操作规程规定的要求，认真做好必要的安全防范措施而导致的。现就对其中一起比较典型的工伤事故进行分析来说明保证体系在船舶有效运行的重要性。
1事故情况
3月中旬某日，公司所管船“Y”轮在长江口锚地待泊。当日甲板部工前会上布置的一项工作，就是安排木匠和水手更换货舱内部分损坏的照明灯。0915时，一名水手和木匠更换了多个货舱照明灯，当木匠更换到最后一个照明灯时昏迷在第二平台；水手发现后马上通知大副，大副到达现场后在没有采取任何有效的安全措施就匆忙下货舱施救木匠，因缺氧并吸入一氧化碳中毒摔下货舱。事故发生后，船长及时安排其他人员施救并立即报告公司，公司获悉后马上联系救助直升飞机到船进行救助。伤员救到医院后，经检查，木匠伤势较轻，在医院做高压氧舱治疗；大副二肺少许渗透性病变，左颧骨及左上颌窦前壁骨折。
事后分析，幸亏公司采取救助措施迅速、及时，才没有造成更大的危险和人身危害。如果在海上航行离岸较远，直升机不能及时将伤员救回，时间拖得较长，伤员缺氧时间较长，就会产生更为严重和可怕的后果。
2事故分析
公司SMS文件《船舶货运管理规定》“附件 一”中《几种特殊货物装载须知》明确指出货物“煤”的危险性。煤可产生甲烷，它是一种无味的易燃气体。如果空气中含有5%~15%的甲烷，可被明火或火星点燃。在这种情况下安排更换照明，存在潜在的火灾、爆炸事故隐患。另外，进入封闭货舱工作前，没有按照SMS文件《进入封闭舱室作业须知》规定先检测氧气含量是否正常，若氧气含量不足则不允许下大舱工作，如果紧急情况下一定要下大舱工作，则必须采取有效防护措施，保证人身安全，如佩带空气呼吸器等。本起事故中施救人员发现有人倒下需施救时，作为甲板部的部门负责人，大副担任施救人员根本未意识到是含氧量不足，也未穿戴防护装备便盲目下货舱施救，导致人员接连中毒和受伤。
该起事故经事后分析，我们认为3月份后船舶在北方港口装载的煤炭到南方港口后，由于天气逐渐转暖，使煤炭里的甲烷得到挥发；另外大舱内满载，使大舱内的自由空间很小，被挥发出来的甲烷气体充满自由空间，氧气含量被甲烷气体完全置换，已无氧气或者氧气含量明显低于正常值，从而导致了人到大舱就昏迷。
3事故类别
该起工伤为中毒和窒息事故，属于操作人员缺乏安全知识而引起的，在施救过程中施救人员也没有对此进行分析就仓促下大舱抢救，属于违章操作导致的事故。
4事故教训
（1）反映出船舶部分人员对设备操作规程不熟练，在实际操作中未有效布置并采取必要的防护措施就盲目动手。因此要求船长应真正负起船舶安全责任，部门长应认真落实好日常安全生产措施，安全员要加强现场监管力度和安全跟踪职能，并动员全体员工加强自身检查和相互提醒，在日常操作中严格把关，做到对每个操作规程和环节层层监控，从思想上提高安全防范意识、行动上多方控制，从而形成“安全大家管、人人有责任”的良好的安全氛围。
（2）船员在加强自身业务技能学习和对所管设备维护保养的同时，主要负责人也应加强船员现场培训和实操演练，有针对性地做好船员技术指导和管理督导。
（3）完善工前会制度，在布置进行任何设备操作、检修和日常维护保养前，应按照体系文件要求和安全操作要点，布置必要的防护措施。严格按照规定要求穿戴劳动用品，携带必要的辅助工具，并按照具体操作步骤做好每一步工作。
（4）核查本船各类设备的单船操作文件是否存在漏洞，具体操作步骤是否存在安全隐患，进行补充、修订和完善，同时组织培训。
对于“Y”轮事故，公司管船部门在对该事故进行分析时提到：该起事故是由船员进入货舱调换照明灯泡而引起的，以前该轮也多次进行这样的操作，同类型船舶由于航行中船体抖动较大，照明灯泡极易损坏，调换次数频繁，操作时也存在不通风，不测氧等违章现象。这样的违章作业，以前并没有发生事故和险情，所以大家的安全意识淡薄了，警惕性没有了，把违章作业变成了正常操作。事故的发生再次敲响了安全警钟，违章可能有侥幸，但安全的隐患就在身边，事故随时发生。
公司SMS文件中对人员进入封闭舱室和货舱都有明确的规定，严格按照文件要求操作，类似事故便可避免。道理很简单，事故发生后，当事人也很明了这些道理，但为何还有事故发生呢？这一问题值得我们深思。按SMS文件操作，成为船舶作业的良好习惯，是我们一直要坚持的工作，反复的培训、教育、监督、指导就是围绕这一工作的努力。为此，管船部门已将此次事故通报所管船舶，吸取教训，对照检查，按章操作。
为了吸取往年年终和年初阶段工伤事故较为多发的教训，公司管船部门自去年底开始开展了防工伤专项治理活动。主要措施有：一是利用岗前培训的机会，并要求船舶利用月度安全例会的机会，持续加强船员安全意识教育。二是下发《关于切实做好2011年预防船员工伤工作的通知》，要求防工伤安全工作常抓不懈，要求组织学习工伤事故案例，组织讨论，分析原因，汲取他人经验教训，做到“三不伤害”。三是强调船舶要加强风险评估与管理，运行好SMS文件《风险管理程序》和《船舶风险评估规定》；风险评估很大一部分，就是针对人身安全的评估；引导船舶在每项工作开展之前，组织者/领导者、操作者均要思考：此项工作安全节点在哪？风险在哪？安全措施在哪？我熟悉本项工作的操作须知/规程吗？如何落实？努力培养风险评估的良好习惯，在操作前找出问题，加以预控，人身安全才能得到有效控制。四是加强引导，让船舶有“按章操作”的良好习惯，即能按体系须知文件、船上操作规程操作的良好习惯，以规范的程序，为人身安全提供基础保障。五是加强宣传达，提高各级领导干部防工伤安全责任感。六是要求各轮努力创造良好、轻松的安全工作环境。
交通运输部徐祖远副部长在今年3月14日召开的全国海事系统和航运公司负责人参加的《全国深化安全管理体系工作视频会议》上，在谈到航运公司安全管理体系执行不到位的现象时提到，在一定的程度和范围内，我不执行体系我不一定出事，而且还有很多出事的并没有轮到我，这种侥幸心理是我们在体系运行中不到位的一种重要原因。
所以，规范体系的有效运行有助于提高安全水平，而且是安全管理的水平，这一点没有异议。但是，规范体系运行需要投入，需要有效资源配置，政府主管部门和企业人员能否对安全体系运行人力、财力和物力给予投入而且是不断投入，这是根本保证。
不规范体系运行不一定出事，也不一定能被发现。我们在做出这种结论的时候，我们想侥幸心态是不应该有的。在这个方面，我希望在管理和运行的中间，要消除这样的心态，要提高体系的运行质量，要加强相关人员的工作自觉性和主动性，必须设法消除或改善人们的侥幸心理。
公司最高管理者在前期召开的公司安全管理会议上指出，由于认识不到位、思想不重视，造成船舶管理人员对一些基本的操作规范熟视无睹、视而不见。船员的许多习惯性违规操作，来源于侥幸心理。如上所述，体系的操作规范和要求，除了技术设备更新的因素以外，大多源于经验和教训的积累。但是，客观地说，偶而违规操作，不一定会导致问题或事故的发生，这是因为发生问题或事故的要素未齐备，但并不能说明违规操作的正确。如果因此而产生侥幸心理，认为可以省时省力而经常性地违规操作，那么，问题和事故的发生就成为必然了，小疏忽引发大事故，为此付出血的代价甚至是生命，类似的教训多有重复，难道还不应该让我们警醒吗！
提高认识，可以增强大家执行体系的主动性和自觉性。从另一个角度出发，要消除人们的侥幸心理，规范安全管理体系的有效运行，就是要采取各种有效手段，加强运行监控，挤压不执行体系、违规操作的空间；要通过细化考核，提高发现问题的几率，通过必要的经济处罚，提高相关人员的违规成本，迫使其回归到正常运行的轨道上来。
近期，公司管理人员上船进行安全检查时发现，水手长和机工长负责记录的《船舶工前会记录簿》记载内容过于简单甚至根本就未建立起《船舶工前会记录簿》，对于特殊操作如进入密闭舱室等，虽然在大副保管的文件夹中有记录，填写了《进入密闭舱室许可证》，但是在水手长的《船舶工前会记录簿》没有任何记载，也根本没有发现有关安全防范措施的记录，可见船舶对安全防范的意识还有待于进一步的加强，SMS体系在船舶的有效运行还要有很长一段路要走。
鉴于今年以来集团内船舶工伤事故的多发及面临的较为严峻的安全形势（针对工伤事故），集团决定从现在开始，利用两年左右的时间对水手长和机工长进行安全知识轮训，培训的内容包括整个集团内近年来发生的典型的工伤事故案例分析，有关安全知识的培训等，目的是让处在安全工作一线的水手长和机工长（同时也兼任了兼职安全员）通过培训和学习，增强安全意识的教育，做任何工作不能光凭经验、凭感觉、凭热情而盲目蛮干，遇事要多动脑筋、多一些安全意识的培养，在布置工作时要不忘布置安全防范，对于重要工作事项和特殊操作，要征得部门长甚至是船长的同意方可动手去做，切不可盲目行事导致了不可补救的工伤事故的发生，甚至是人身伤亡事故的发生，到时就悔之晚矣。
对水手长和机工长的培训是一个方面，关键还是船舶领导和部门负责人对安全工作的重视，对船员安全知识的学习和培训，对体系文件的学习熟悉和认真执行。船上的SMS文件和本船的单船操作文件，是凝聚了许多船员的智慧、血的教训和生命的代价而形成的。体系文件是船舶各项安全操作的规范性文件，船舶的任何操作都能从体系文件中找到依据、寻到答案。如果发现体系文件与实际操作有出入、有差异，可以向体系职能部门—安监部提出文件修改建议，经安监部讨论认可后在体系文件修改时纳入修改并进行修改，使之符合公司所管船舶的实际。
如何来保证体系在船舶定额有效运行，关键是要靠各级监管部门的有效监控，对于发现的问题要采取必要的有效措施甚至是适当的经济处罚等，迫使其有关人员回到认真执行体系的轨道上来，压缩有关人员不执行体系的有效空间。这就要各级管理人员的不懈努力才能实现，船长既是体系的执行者也是体系在本船的监控者，船长负有体系在本船有效执行和运行的责任。
根据职责分工，船长主要是抓好两个部门在执行体系方面的监控和有效实施情况，两个部门负责人负责本部门内各岗位人员的体系执行情况。当然对于船舶驾驶人员在航行当值和其他主要业务工作方面，船长有直接的领导和监督管理职责，而水手长和机工长等人在执行体系方面的有关情况就有部门长来负责。而到公司层面，对船舶的直接监控和管理职责有船舶主管来实施，其对船舶各项工作的布置落实情况和执行情况有各科科长和管船部门的部门负责人来负责，而整个SMS体系内人员对体系的执行情况由公司的体系主管部门和指定人员来负责，如此这样一级对一级的负责、一级对一级的有效监控，形成了安全管理网络，串起了安全管理的责任链环，当然一个企业的安全管理责任由该企业的总经理负责，他是该企业的安全管理第一责任人。
同样的从国家层面来说，海事监管部门承担了对企业和船员是否有效执行国家的法律法规、是否保证SMS在该企业的有效运行，同样也承担了重要的监管职责。只有大家各司其职、各岗位真正做到按制度执行、按要求来操作，这样船舶的安全管理、企业的安全状况、行业的安全形势就会得到保证，关键的是船员的人身安全得到保证，真正实现国家提倡的以人为本、安全第一的安全管理理念在本岗位、本船、本企业得到落实，也就能实现我们所说的保证船员人身安全、减少工伤事故发生是对本人负责、对家庭负责、对公司负责、对社会负责。
安全管理体系在航运企业和船舶的实施和推广已有10年的时间了，安全管理体系的强制实施，对促进安全管理、提高船员安全意识、减少各类事故发生（包括船员工伤事故发生）起到了积极作用。同时实施安全管理体系也使海事监管部门可以比较规范、比较深入、比较全面地了解和掌握航运公司的安全状况和平时对船舶有效监控的实施情况，对促进和推动航运公司有效实施安全管理体系起到了积极作用。相信通过各种监管手段的有效实施，必将为提高航运企业的安全管理水平有积极的推动和促进作用，也迫使企业的各项安全管理逐步步入正规、趋于规范。