[摘要] 胰腺导管内乳头状瘤（IPMN）是起源于主胰管或分支胰管黏膜上皮的一种囊性肿瘤。这种肿瘤能分泌浓稠的黏液，从而导致胰管扩张和梗阻。笔者通过查阅外文文献，了解IPMN的病理特点，以便提高对IPMN影像学表现的分析，从而对于临床治疗方案的制定至关重要。
[关键词] 胰腺导管内乳头状瘤；病理学；影像学；综述
[中图分类号] R735.9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）01（a）-0014-02
胰腺导管内乳头状瘤（IPMN）以往被认为是罕见肿瘤，在1982年，首先由Ohashi K等[1]提出。随着CT和MRI的应用，横断面图像的出现使得近年该病的发现率和诊断率不断提高。胰腺导管内乳头状瘤是囊性肿瘤，起源于主胰管或分支胰管的黏膜上皮，并分泌浓稠的黏液，这可导致导管膨胀和梗阻。文献[2]中对于该病有过很多不同的命名，包括产黏液蛋白腺瘤，导管内乳头状瘤，导管内粘蛋白高分泌瘤，导管扩张黏液囊腺瘤和囊腺癌，粘蛋白导管扩张，粘蛋白胰腺肿瘤，导管乳头状腺癌，绒毛状腺瘤，导管内囊腺瘤，原位癌，导管内乳头状囊腺癌和IPMN肿瘤，术语“导管内乳头状黏液瘤”是WHO分类系统批准的。
1 胰腺导管内乳头状瘤的病理特点
与黏液囊性肿瘤相比，IPMN包含主胰管（MPD）和（或）它的主要分支，并且缺少卵巢型间质的伴随。与黏液囊性肿瘤相比，IPMN与胰腺导管系统相通，这是二者的典型不同。乳头状上皮成分、黏液蛋白分泌的程度、囊性扩张和侵袭性是变化的。依据原始病灶的位置和受累的导管，IPMN的肉眼观和相应的影像学表现各有不同。IPMN可以起源于主胰管、分支胰管，或是二者混合，它们典型的表现是影像图像中可辨认的扩张的导管[3]。
IPMN代表了一系列疾病，从小的良性腺瘤到侵袭性致命的恶性肿瘤。IPMN依据细胞分化程度和结构的异型性（依据WHO制定的标准），被分成三种类型[4]，分别是IPMN腺瘤、IPMN交界瘤和导管内乳头状黏液癌。乳头状黏液癌通常是指IPMN的侵袭性癌。单发的IPMN可以有不同的组织学特点，即同一个肿瘤的不同部位，表现出明显的不同程度的发育异常。IPMN的分级取决于异型性表现的最大程度。组织学和免疫组化研究已提出了从腺瘤到腺癌的连续性[5]。在以前的接受外科切除治疗的IPMN患者的研究中，其原位癌的发病率在7%～34%，而侵袭性癌则是25%～44%[6]。
在IPMN腺瘤中，乳头的结构单一，上皮细胞形成了高的柱状细胞，其顶端含有丰富的细胞质粘蛋白，一般起源于相同的细胞核，伴有或无轻度异型性。上皮细胞保持高度分化中的异生的IPMN被划分为交界瘤，上皮细胞表现为只是中等程度的失去极性，细胞核拥挤，细胞核增大，假分层和细胞核染色过深。严重异生的上皮细胞改变，被认为是原位癌，它们可以是乳头状或微乳头状、筛板状生长，异型有丝分裂，新进的管腔内小串珠状上皮细胞支持原位癌的诊断。当病变为侵袭性时，IPMN被称作乳头状黏液癌，不再局限于管腔内。大于半数的IPMN侵袭性癌是胶质癌，而其余的多为管状腺癌[3]。而前者的预后要好于后者。
IPMN的遗传性正在被大量广泛地研究。IPMN的遗传分析已经显示了异常，在传统的导管腺癌中，有很多相同的基因改变，包括KRAS2、TD53和P16/CDKN2A基因的突变[7]。但是这些基因突变在IPMN中的发生率要比常规导管腺癌中的低[8]。DPC4基因的失活在IPMN中相对少见。大约25%的IPMN基因的隐匿性突变在Peutz-Jeghers基因中。
2 胰腺导管内乳头状瘤的影像特点
2.1 导管受累类型
以肿瘤累及的位置或范围为基础，IPMN分为三种类型：（1）主导管型，即主胰管局限、节段或弥漫扩张，直径大于3 mm，不伴有多方或单发囊性病灶。（2）分支导管型，单发或多发囊性病灶，于主胰管无联合，且主胰管扩张大于3 mm。（3）混合型，即分支导管和主导管型的特点都具备。导管受累的类型与病变的良恶性有一定相关性，浸润性病变以混合型和主导管型多见[9]。
2.2 病灶大小
即分支导管或混合型的病灶的最大直径。有分隔的多房囊性病灶整个完全测量，而不是最大的囊性成分，囊实性病灶测量包括囊、实性成分，主导管型不用测病灶大小。在分支导管型和（或）混合型的浸润性癌中，病灶往往较大，大于3 cm。
2.3 主胰管最大直径
在浸润性癌患者中主胰管明显扩张。
2.4 位置
病灶的定位依据解剖标志，被分为头或钩突，体、尾或弥漫分布。当主胰管的扩张延伸至不止一个节段，或分支导管型和混合型受累超过一个节段，就被称为弥漫性病灶。病灶的位置与良恶性无明显相关性。
2.5 分支导管型和混合型的CT表现
CT表现被划分为三种类型，单发、多发囊性病灶伴间隔或极小壁结节或极小壁不规整以及囊实性肿块。囊实性肿块即在壁结节内观测到软组织密度或囊性肿块中实性成分，或是囊性肿块的实性软组织病灶表现出不同于周围正常胰腺组织的强化。对于主胰管型病灶CT表现没有分类。有实性成分的病灶更易具有恶性倾向。
2.6 病灶内部钙化
良恶性病灶内均可见钙化。
2.7 总胆管或总肝管最大直径
当总胆管或总肝管的最大直径大于等于15 mm时被认为扩张，或总胆管内见支架时被认为扩张。
其他提示病灶恶性的征象包括：血管受累、淋巴结增大（胰周或肝门周围直径大于等于5 mm，腹膜后淋巴结直径大于等于10 mm），十二指肠受累，远处转移等[10]。
临床报道的预测IPMN恶性可能的临床表现包括：糖尿病、酗酒史、黄疸、肝功能指标升高、CA19-9升高等。
IPMN治疗方案的决定，取决于年龄，有无症状，病灶在胰腺的位置，导管受累的范围和恶性征象的有无。其外科治疗方案不同于浆液性囊腺瘤和黏液囊腺瘤。尽管在浆液性或黏液性囊腺瘤的患者中外科医师可以于手术前明确肿瘤的位置，并实施局部胰腺切除手术，但在IPMN的患者中扩张的主胰管内有无导管内肿瘤是关键，因为由于黏液的过度产生，主胰管的扩张可发生于肿瘤的近端或远端，这种现象的发生在判定肿瘤位置时可引起困扰。IPMN即使是恶性的，经常也是可切除的，比导管腺癌和典型的黏液囊腺癌有更好的预后，如果肿瘤大于2 cm，并且有周围淋巴结转移，一般来说预后会比较差，但是，即使是恶性肿瘤，选择手术切除，术后化疗或放疗并不会对患者的存活率产生影响。如果可能，是应该实施外科手术的。当前都认为所有的IPMN都有恶变倾向，但恶变成原位癌或浸润癌的概率还不被人知，或是因主胰管或分支胰管而不同，因为这些肿瘤经常在年长的无症状患者中发现，预测肿瘤恶性的可能性非常重要[11-12]。外科治疗方案可能会因为恶性肿瘤的程度而调整，所以良恶性病灶的影像鉴别诊断对于正确治疗方案的决定非常重要。甚至是非常明显的恶性，IPMN经常是可切除的。
因此，笔者了解IPMN的病理特点是发生于胰腺导管，包括主胰管或分支胰管，能够分泌浓稠黏液，阻塞胰管从而引起胰管梗阻或扩张，进而引起一系列的临床症状。从而能够认识IPMN的影像学直接征象是胰管扩张，主胰管或分支胰管扩张，于扩张的胰管内看见结节影更有助于诊断，有实性成分的病灶更具有恶性倾向。即使是恶性的，IPMN经常是可切除的。因此鉴别诊断对于临床治疗方案的制定至关重要。
[参考文献]
[1] Ohashi K，Murakami Y，Maryuama M，et al. Four cases of mucous secreting pancreatic cancer[J]. Prog Dig Endosc，1982，20：348-351.
[2] Bachir Taouli，MD，Valérie Vilgrain，et al. Intraductal Papillary Mucinous Tumors of the Pancreas：Helical CT with Histopathologic Correlation[J]. Radiology，2000，217：757-764.
[3] Hruban RH，Takaori K，Klimstra DS，et al. An illustrated consensus on the classification of pancreatic intraepithelial neoplasia and intraductal papillary mucinous neoplasms[J]. Am J Surg Pathol，2004，28：977-987.
[4] Longnecker DS，Adler G，Hruban RH，et al. Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas. In：WHO classification of tumors of the digestive system[J]. World Health Organization，2000，2：237-240. [5] Nagai E，Ueki T，Chijiiwa K，et al. Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas associated with so-called "mucinous ductal ectasia"：histochemical and immunohistochemical analysis of 29 cases[J]. Am J Surg Pathol，1995，19：576-589.
[6] Sugiyama M，Atomi Y. Intraductal papillary mucinous tumors of the pancreas：imaging studies and treatment strategies[J]. Ann Surg，1998，228：685-691.
[7] Biankin AV，Biankin SA，Kench JG，et al. Aberrant p16（INK4A） and DPC4/Smad4 expression in intraductal papillary mucinous tumours of the pancreas is associated with invasive ductal adeno-carcinoma[J]. Gut，2002，50：861-868.
[8] Hruban RH，Petersen GM，Ha PK，et al. Genetics of pancreatic cancer：from genes to families[J]. Surg Oncol Clin N Am，1998，7：1-23.
[9] Satomi Kawamoto，Leo P Lawler. MDCT of Intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas evaluation of features predictive of invasive carcinoma[J]. AJR，2006，186：687-695.
[10] Olivier Turrini，Joshua A Waters，Thomas Schnelldorfer，et al. Invasive intraductal papillary mucinous neoplasm：predictors of survival and role of adjuvant therapy[J]. HPB，2010，7：447-455.
[11] Toshio Nakagohri PhD，Taira Kinoshita PhD，Masaru Konishi MD，et al. Surgical Outcome of Intraductal Papillary Mucinous Neoplasms of the Pancreas[J]. Annals of Surgical Oncology，2008，1：3174-3180.
[12] Takashi Hatori，Akira Kimijima，Izumi Fujita，et al. Duodenum-preserving total pancreatectomy for pancreatic neoplasms[J]. Springer Japan，2010，6：824-830.
（收稿日期：2012-03-06 本文编辑：郭静娟）